Kostenovername bij PKV niet naar wens

Vonnis: particuliere ziekteverzekering vereist duidelijke criteria voor vergoeding

18/01/2012

De particuliere zorgverzekeraars hebben veel meer vrijheid wat betreft de selectie van hun verzekerden en de vaststelling van premiepercentages als wettelijke ziekteverzekering. Maar wanneer u behandelingskosten overneemt en de particuliere ziekteverzekering niet naar eigen goeddunken kan beslissen.

De particuliere zorgverzekeraars moeten duidelijke criteria vaststellen op basis waarvan de verzekerde de regulering van de vergoeding kan begrijpen, zo verschenen op dinsdag uitspraak van het Paltsgericht Oberlandesgericht (OLG) Zweibrücken (dossiernummer: 1 U 78/11). De rechtbank bevestigde de positie van een particuliere verzekerde die een rechtszaak had aangespannen tegen de weigering om zijn ziektekostenverzekering terug te betalen voor kunstmatige inseminatie.

Uitgebreide criteria voor vergoeding vereist
In het specifieke geval had de particuliere ziekteverzekering van de eiser geweigerd om de kosten van kunstmatige inseminatiemaatregelen te dekken op grond van het feit dat zijn algemene verzekeringsvoorwaarden bepaalden dat de verzekerde een toezegging had moeten doen om de kosten van de verzekering vóór de behandeling te dekken. In de algemene verzekeringsvoorwaarden waren er echter geen begrijpelijke criteria waarop de verzekerde kan bepalen hoe de verzekeringsmaatschappij controleert op terugbetaling, volgens de kosten die in het huidige OLG-arrest aan de verzekeringsmaatschappij zijn gemaakt..

De rechten van verzekerden worden versterkt
De rechters besloten dat zelfs particuliere ziektekostenverzekeraars niet naar eigen goeddunken moeten beslissen of bepaalde behandelingskosten worden genomen of niet. Als, zoals in het onderhavige geval, geen begrijpelijke criteria voor het controleren van de vergoeding van kosten worden genoemd, wordt deze onzekerheid gedragen door de verzekeringsmaatschappij en moet zij de behandelingskosten dragen, heeft de rechtbank van Zweibrücken geoordeeld. De rechten van de verzekerde worden dus aanzienlijk versterkt door het huidige vonnis. (Fp)

Lees ook:
PKV: volledige vergoeding voor Hartz IV-ontvangers
Nieuwe speciale regels voor PKV-verandering

Afbeelding: HHS