Ziektekostenverzekering Geen volledige buitenlandse kosten

Zorgverzekeraars hoeven niet optimaal te profiteren van behandelingen in het buitenland

De federale sociale Hof in Kassel oordeelde dat de Duitse zorgverzekeraars de behandeling van hun leden in het buitenland moet rekening alleen in zodanige hoeveelheden zoals ze zouden ook hebben plaatsgevonden in een vergelijkbare behandeling in Duitsland (referentie B 1 KR 14/09 R). De casus: Een man uit 1939, die zijn vaste verblijfplaats in Duitsland heeft en is verzekerd door een ziekteverzekering, had in 1982 en 1992 geëxploiteerd, eenmaal in een Londense kliniek aan de hartkleppen, waarbij een zogenaamde „bioprosthetisch“ Aortaklep "dat wil zeggen, een hartklep weefsel van overleden orgaandonoren, transplantatie bestaat. Voor de kosten van het verzekeringsfonds van de man in volle kwam in beide gevallen, omdat de handelingen op het moment dat in dit land zou zijn geweest dus niet mogelijk. In 2005 heeft de eiser had weer hebben een operatie en ingesteld als in de voorgaande gevallen, zodra een verzoek om vergoeding van de kosten - maar in tegenstelling tot de 23 of 13 jaar geleden, was de verzekeringsmaatschappij nu alleen bereid om de betaling proportioneel te accepteren en ook slechts in de „uitzonderlijk geval“. Het resultaat: de Ersatzkasse duurde slechts het bedrag dat zou zijn in dit land vanwege zijn geworden in een geschikte ziekenhuis (€ 24.000), die voor de eiser gevolg dat had (€ 36.000) tot zelfs hij 12.000 euro van de totale kosten van het OP te betalen.

De rechtbank moest nu beslissen en beoordeelde - zoals hierboven vermeld - de actie van de ziekteverzekering als wettig en vond ook dat er geen claim was die de terugbetaling van de volledige kosten voor een uitzonderlijk geval kon rechtvaardigen.

De kosten voor de eerste twee operaties zouden dus volledig zijn overgenomen om de enkele reden dat de transplantatie van bioprothetische hartkleppen in Duitsland op dat moment niet mogelijk was. Aangezien deze situatie ondertussen echter is veranderd, zou het ook redelijk zijn geweest voor de eiser om hier te worden behandeld. De bezwaren van de man, dat hij vertrouwde de artsen in de Londense kliniek heel veel en hij werd in zijn mening behandeld er beter en minder riskant dan het in Duitsland het geval zou zijn geweest, de rechters afgewezen - aan de ene kant was het niet voor de solidariteit aan de andere kant zou er geen bewijs zijn voor de veronderstelde hogere competentie van de Britse artsen in de vakliteratuur. Daarom zou de ziekteverzekering niet verplicht zijn om het volledige bedrag voor een dergelijke behandeling te betalen. (Sb, 21.02.2010)