Patiënten zijn vaak verliezers in het kostengeschil

Patiënt moet betalen voor knie-operatie door hoofdarts uit eigen zak

30/04/2014

Een 30-jarige timmerman uit Bretzfeld in het district Hohenlohe onderging een gecompliceerde knieoperatie bij de orthopedische kliniek in Markgröningen (OKM), die werd uitgevoerd door de chef-arts. Voor de kliniek eiste ongeveer 1350 euro van de man. Dit kwam echter voor de rechter omdat hij zijn ziektekostenverzekering in de plicht zag. Het Landessozialgericht besloot echter voor het fonds, de patiënt moest op kosten blijven. Over de zaak gemeld het „Ludwigsburger Kreiszeitung“.

Procederen over kosten voor behandeling door hoofdbehandelaar
Nadat de 30-jarige invalide was geworden door een Stutz uit de steiger, besloot hij na vier jaar contact op te nemen met de chef-arts van het OKM. Dit suggereerde de man vanwege de ernstige verwonding, een gecompliceerde chirurgische ingreep waarbij de gewonde knie moet worden gestabiliseerd met een donorpees in plaats van de pees van een lichaam. De timmerman stemde hiermee in en liet zijn knie met succes werken. Voor de interventie eiste OKM iets minder dan 4.700 euro, waarvan de ziekteverzekering van de man, de IKK Classic, bijna 3.300 euro overnam. Hijzelf moest betalen voor de hoofdarts behandeling van ongeveer 1.350 euro. Toen verhuisde de 30-jarige naar het Heilbronn Social Court, omdat hij van zijn ziekteverzekeringsmaatschappij de betaling van het volledige bedrag eiste. De rechtbank twijfelde aan de wettigheid van de dubbele facturering, omdat de kliniek de man geen alternatief bood en de ziekteverzekering veroordeelde om de volledige kosten te dekken, inclusief de behandeling door de hoofdarts.

Geschillen over operatiekosten worden uitgevoerd op de rug van de patiënt
De ziekteverzekeringsmaatschappij was in herziening, zodat de zaak werd heronderhandeld voor de regionale sociale rechtbank in Stuttgart. „Het Sociaal Hof in Heilbronn heeft de zaak op het verkeerde been gezet“, de krant citeert de 11e Senaat. Het zou voldoende zijn als de IKK Classic de bedrijfskosten zou overnemen als onderdeel van een forfaitaire som. Behandeling door de chef-arts voorziet niet in de wet en moet door de patiënt worden gedragen.

De patiënt moet daarom de behandelingskosten blijven betalen. Dit is echter met name twijfelachtig omdat de timmerman niet voldoende werd geïnformeerd door de chef-arts. De man ging ervan uit dat alleen de ervaren arts de gecompliceerde operatie in de kliniek kon uitvoeren. Dit wordt ook bevestigd door verslagen van de Chief Medical Officer, die beschikbaar zijn voor de krant. Er staat: „De zeer complexe procedure wordt alleen door maar weinig klinieken aangeboden en kan ook alleen door zeer ervaren chirurgen worden uitgevoerd. In mijn afdeling voer ik deze operatie zelf uit.“ Olaf Sporys, de Regional Director van het OKM, vertelde de krant echter expliciet dat de operatie ook door senior artsen kan worden uitgevoerd.. „Dan zouden er geen kosten zijn gemaakt.“ De patiënt had de behandeling door de hoofdarts aangevraagd. Het ontkende de advocaat van de timmerman. „Hij zou een ander pad hebben gekozen als hij dat had laten zien“, hij vertelde de krant.

Nu zou de zaak in de volgende ronde kunnen gaan, omdat de 30-jarige volgens zijn advocaat de Klink aanklaagt. Tot nu toe heeft hij afgezien van het doen, omdat het resultaat van de operatie zeer bevredigend is.

Patiënten verliezen vaak in geschil met de ziekteverzekering
Steeds weer maken patiënten soortgelijke ervaringen wanneer de ziekenfondsen weigeren de kosten te betalen voor bepaalde therapeutische procedures. Het is niet doorslaggevend of een behandelingsprocedure effectief of noodzakelijk is, maar de veronderstelling van kosten hangt af van de vraag of de therapie is goedgekeurd door het Gezamenlijk Federaal Comité (GBA) „aanbevolen“ van toepassing is. Als dit het geval is, betaalt het fonds de kosten, anders blijft de patiënt op zeer hoge bedragen zitten. Een man die lijdt aan het Epstein-Barr-virus moest bijvoorbeeld 70.000 euro betalen voor immunotherapie omdat zijn zorgverzekeringsmaatschappij weigerde te betalen voor de behandeling. Het Staatsgerechtshof van Baden-Württemberg heeft de beslissing van de ziekteverzekering bevestigd op grond van het feit dat het een particuliere medische dienst is (bestandsreferentie: L 11 KR 2307/07).