Veel fouten bij het nemen van medicatie

Fouten in de behandeling met geneesmiddelen komen vooral veel voor

2015/04/01

Medicamenteuze behandeling is het meest foutgevoelige onderdeel van medische zorg en het is niet ongebruikelijk dat patiënten levensbedreigende gevolgen ondervinden in het geval van een medicatiefout. Het universiteitsziekenhuis Frankfurt heeft daarom een ​​concept ontwikkeld voor het systematisch vermijden van fouten in de medicatie, waarmee de medicijnveiligheid op dit punt aanzienlijk moet worden verhoogd.

Volgens het universiteitsziekenhuis van Frankfurt zijn de inname van verkeerde medicijnen en doseringsfouten relatief gebruikelijk in de medische praktijk en vormen ze een ernstige bedreiging voor de patiënt.. „Nationale en internationale studies concluderen dat ongeveer 80 procent van alle behandelingsfouten in ziekenhuizen gebeurt tijdens medicatie - met soms levensbedreigende gevolgen“, dus de boodschap van het Universitair Ziekenhuis. Met het nieuw ontwikkelde, baanbrekende concept voor de optimalisatie van de veiligheid van geneesmiddelen zou de veiligheid van patiënten in de toekomst aanzienlijk kunnen worden verbeterd, aldus professor Jürgen Schölmerich, medisch directeur en CEO van het Universitair Ziekenhuis. Het concept kan ook worden overgedragen aan andere klinieken.

Medicatie meest foutgevoelige deel van de medische zorg
Het probleem van medicatiefouten is in de techniek al lang bekend als een mogelijk zwak punt van therapeutische zorg. Het Federale Instituut voor Drugs en Medische Hulpmiddelen (BfArM) heeft bijvoorbeeld, met de steun van het Federale Ministerie van Volksgezondheid, eind vorig jaar een onderzoeksproject gestart, met een jaar studie aan de universitaire klinieken in Bonn, Fürth en Ulm „Alle door patiënten dringende verwijzingen worden (worden) onderzocht om te bepalen of ze zijn veroorzaakt door fouten bij het voorschrijven of het gebruik van geneesmiddelen.“ Op deze manier willen de onderzoekers van het BfArM nieuwe inzichten verwerven in de omvang en oorzaken van de medicatiefouten, niet in de laatste plaats om verbeterde strategieën te ontwikkelen voor hun vermijding.

500.000 noodgevallen per jaar als gevolg van verkeerde medicatie
Tot nu toe zijn er volgens de BfArM slechts een paar gegevens beschikbaar over de frequentie en de specifieke oorzaken van medicatiefouten in poliklinische en intramurale zorg in Duitsland. Naar schatting worden ongeveer 500.000 ziekenhuisopnames per jaar in heel Duitsland veroorzaakt door bijwerkingen als gevolg van vermijdbare medicatiefouten. Hier in de buurt „betrouwbare representatieve en frequentiegerelateerde gegevens uit de praktijk“ Het onderzoeksteam rond Prof. Dr. Julia Stingl, vicepresident van de BfArM, over de periode van een jaar, de oorzaken van noodreferenties naar de drie genoemde klinieken. Daarom moet het belang van medicatiefouten in de context van het praktische gebruik van geneesmiddelen beter worden beoordeeld.

Patiënten kunnen zelf bijdragen aan het verbeteren van de veiligheid
In het Universitair Ziekenhuis Frankfurt werd de werkgroep voor de verbetering van de veiligheid van geneesmiddelen al in 2013 gelanceerd. De tot nu toe ontwikkelde oplossingen omvatten waarborgen voor de aankoop van geneesmiddelen, het voorschrijven en toedienen van geneesmiddelen, volgens de aankondiging van het universiteitsziekenhuis. De meest recente informatie over patiënten over de veiligheid van medicamenteuze therapie werd in maart 2015 gepubliceerd. De brochure moet patiënten hierop wijzen, „dat zij zelf een bijdrage kunnen leveren aan de veiligheid van hun medicamenteuze behandeling“, verklaart Prof. Sebastian Harder, klinisch farmacoloog en voorzitter van de geneesmiddelencommissie van het Universitair Ziekenhuis Frankfurt. Door bijvoorbeeld uitgebreide checklists voor de patiënten te bieden, kunnen ze hun gedrag onder controle houden en fouten voorkomen. Daarnaast bevat de brochure een aantal tips om fouten in de medicatie te voorkomen. Dit begint met kleine stapjes, bijvoorbeeld door de juiste spelling van de naam te controleren om mogelijke verwarring te voorkomen, gaat het academisch ziekenhuis verder.

Methodische registratie van behandelingsfouten
Voor het succesvol vermijden van fouten is volgens gegevens van het universiteitsziekenhuis Frankfurt eerst „een methodische opname van reeds opgetreden fouten is vereist.“ In het systeem moeten ook bijna-ongevallen worden geregistreerd. Voor dit doel introduceert het Universitair Ziekenhuis momenteel een Critical Incident Reporting System (CIRS), waarmee medewerkers van het ziekenhuis kritieke gebeurtenissen en bijna-ongevallen anoniem kunnen melden. Bovenal is een dergelijk systeem essentieel omdat de meeste onopzettelijke acties geen gevolgen hebben, maar in toekomstige gevallen van essentieel belang kunnen zijn. De anonimiteit moet ervoor zorgen dat de gebruikers van het systeem geen negatieve gevolgen hebben voor angst en dus de acceptatie van de CIRS verhogen.

Kans op verwarring door vergelijkbare verpakking en namen
Om medicatiefouten in de dagelijkse klinische praktijk te voorkomen, heeft de Werkgroep Medicijnenveiligheid in het Universitair Ziekenhuis Frankfurt er ook een „Checklist voor de veiligheid van geneesmiddelen in het ziekenhuis“ ontwikkeld. Omdat bijvoorbeeld gelijkaardige en klinkende medicijnen gemakkelijk tot verwarring kunnen leiden, volgens de aankondiging van het universiteitsziekenhuis met de fabrikanten om de kans op verwarring van drugs te minimaliseren. „Als onderdeel van het concept voor de veiligheid van geneesmiddelen, werken we samen met geneesmiddelenfabrikanten om ervoor te zorgen dat farmaceutische verpakkingen en spelling duidelijk anders zijn“, meldt Dr. Nils Keiner, hoofd van de ziekenhuisapotheek. Was al op dit pad „uitgebreide verbeteringen in de richting van een duidelijk onderscheid“ is bereikt.

Elektronisch systeem voor de controle van het medicijnrecept
Om fouten bij het voorschrijven en presenteren te voorkomen, is het universiteitsziekenhuis Frankfurt van plan ook een nieuw elektronisch systeem voor het voorschrijven van geneesmiddelen in te voeren. Dit zou deel moeten uitmaken van het elektronische medische dossier en elk nieuw voorgeschreven medicijn zou kunnen worden vergeleken met de beschikbare informatie over de gezondheidsstatus en andere geneesmiddelen van de patiënt. In het geval van mogelijke fouten, geeft het systeem een ​​alarm. Kritieke interacties van de voorgeschreven geneesmiddelen met elkaar en mogelijke contra-indicaties worden automatisch op deze manier gedetecteerd. „Er volgen nog meer zinvolle stappen en de ingevoerde maatregelen worden regelmatig herzien, zodat we onze patiënten het hoogste niveau van veiligheid bij medicamenteuze behandeling kunnen garanderen“, zei professor Schölmerich. (Fp)