Delen:
Fictieve kassa-goedkeuring ook voor medicinale cannabis
Een aanvraag voor medicinale cannabiszorg wordt ook als 'fictief goedgekeurd' beschouwd als de zorgverzekeraar daar niet tijdig over beslist. De ziekteverzekeringsmaatschappij kan deze toestemming vervolgens niet beperken en vervolgens verdere uitkeringen weigeren, zoals de Sociale Rechtbank (SG) Aken in een besluit dat momenteel op 20 februari 2018 is bekendgemaakt (Ref.: S 13 KR 476/17).
De Federale Raad heeft groen licht gegeven voor het vrijgeven van cannabisvoorschriften in uitzonderlijke gevallen. (Afbeelding: Africa Studio / fotolia.com) Het ging dus over een verzekerde persoon met medicinale cannabisbloemen. Hij lijdt aan chronische zenuwpijn veroorzaakt door de syfilis pathogeen Treptonema pallidum en hoofdpijn die niet te behandelen zijn met conventionele medicijnen.
Bij zijn ziekteverzekering vroeg hij de terugbetaling aan van medicinale cannabisbloemen. Zijn aanvraag werd op 28 maart 2017 ontvangen door het ziekenfonds en pas op 20 april 2017, dat wil zeggen na drie weken en twee dagen, liet zij de verzekerde weten dat zij advies wilde inwinnen bij de medische dienst van de ziekteverzekering (MDK). Op basis van het rapport weigerde ze de terugbetaling op 9 mei 2017.
Volgens de wet hebben de zorgverzekeraars drie weken om een claim voor uitkeringen te verwerken. Als u een MDK-certificaat krijgt, moet u de verzekerde binnen de periode van drie weken op de hoogte brengen en daarna vijf weken hebben. Andere redenen voor vertraging zijn mogelijk, maar alleen met informatie van de verzekerde. Als de deadlines niet worden gehaald, wordt de aanvraag geacht "fictief goedgekeurd" te zijn.
Op de vordering van de verzekerde toegelaten hier de ziekteverzekering, de vertraging en ingestemd met een vergoeding tot en met 31 juli 2017 met terugwerkende kracht. Op deze datum hief ze de "fictieve goedkeuring" maar nogmaals en weigerde verdere voordelen.
De federale sociale rechtbank (BSG) in Kassel oordeelde op 8 maart 2013 dat de wettelijke "fictieve goedkeuring" ook van toepassing is op uitkeringen waarop de verzekerde feitelijk geen recht heeft, tenzij dit ook voor de verzekerde duidelijk is (Ref.: B 1 KR 25/15 R; JurAgentur kennisgeving vanaf de dag van het vonnis). Wat de steunmaatregelen betreft, heeft de BSG in twee nieuwe arresten van 7 november 2017 ook besloten dat de ziekteverzekeringsmaatschappij niet zomaar een "fictieve goedkeuring" kan terugnemen (Ref.: B 1 KR 15/17 R en B 1 KR 24 / 17 R).
Volgens het oordeel van de SG Aachen geldt dit ook voor geneesmiddelen en in het bijzonder ook voor medicinale cannabis. Hier heeft de ziekteverzekeringsmaatschappij niet binnen de periode van drie weken besloten noch de verzekerde over het rapport geïnformeerd. Daarom werd de aanvraag na drie weken fictief goedgekeurd, met ingang van 18 april 2018. Zelfs in de periode van vijf weken voldeed de kassa niet.
De toepassing was ook niet duidelijk ongegrond vanuit het perspectief van de verzekerde; hij mocht de levering van medicinale cannabisbloemen nodig achten.
Volgens de BSG-rechtspraak werd een fictieve goedkeuring, die plaatsvond vanwege gemiste deadlines, ook als wettig beschouwd, benadrukte de SG. Daarom kan het volgens de wet alleen worden ingetrokken als nieuwe feiten die na de goedkeuring ontstaan, dit rechtvaardigen. Het ziekenfonds heeft hier echter geen verklaring gegeven voor een dergelijke verandering in de omstandigheden. mwo / fle