Uitkering ondanks privébehandeling

Landessozialgericht Hessen: Uitkering, ondanks privébehandeling, als de arts niet duidelijk het privé-voordeel aangeeft

16/08/2011

In een recente uitspraak oordeelde het Landessozialgericht in Hessen dat privé-medische therapieën moeten worden overgenomen door de wettelijke ziekteverzekering als de behandelend arts de patiënt hierover niet vooraf heeft geïnformeerd.

Contante patiënten kunnen in principe alleen medische diensten gebruiken als ze zijn opgenomen in de catalogus van uitkeringen van de wettelijke ziekenfondsen. Alle andere behandelingen moeten uit eigen zak worden betaald en daarom worden er zogenaamde IGEL-diensten toegepast. Als een arts zijn patiënt adviseert over een therapie die niet als ziekteverzekering wordt vermeld, moet dit de patiënt hierover informeren. Als de patiënt niet is verlicht, moet hij de kosten zelf betalen. Tegen deze praktijk van Kostenschieberei is een man uit Frankfurt am Main aangeklaagd en gedeeltelijk gegund door Landessozialrichtern right.

In het specifieke geval klaagde een weduwnaar, wiens reeds overleden vrouw werd verwezen naar het Academisch Ziekenhuis in Frankfurt wegens een ziekte van colorectale kanker. Er is een speciale kankertherapie ondernomen, die niet als een uitkering voor een uitkering is opgenomen. De huisarts van de overledene had de kankerbehandeling voorgeschreven, zonder aan te geven dat het een particuliere medische behandeling was. Ter plaatse tekende de patiënt een persoonlijk behandelingsformulier. De kliniek heeft de therapie later gefactureerd. Bovendien gebruikte de kankerpatiënt een andere vorm van therapie dan die was voorgeschreven door de huisarts. Na de kliniekbehandeling heeft de vrouw een verzoek om terugbetaling ingediend bij haar ziekteverzekering. Het ziekenfonds weigerde de vergoeding en voerde aan dat de uitkeringen niet vergoed konden worden. De uitgevoerde procedure wordt niet erkend in het contractenrecht, zoals vermeld in een weigering. Een eerdere rechtszaak die door de patiënt werd ingediend, werd in 2008 door een sociale rechtbank afgewezen. Dientengevolge stelde de eiser beroep in bij het Landessozialgericht Hessen. Aangezien de eiser stierf als gevolg van haar ziekte, erfde de man de claim.

De rechters van het Land Social Court zagen de zaak in het algemeen gedifferentieerder. De onvervulde informatieverplichting van de arts moet ten laste van de ziekteverzekering worden gebracht. Bovendien was volgens de echtgenoot de overledene er zelfs niet van op de hoogte dat de behandeling anders was dan de behandeling die de huisarts eigenlijk had voorgeschreven. Het ondertekende formulier was naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende geweest omdat het toen niet direct herkenbaar was dat het een niet-terugbetaalbaar voordeel was van de wettelijke ziekteverzekering. (Bron: L 8 KR 313/08)

De eiser kon slechts een gedeeltelijk succes bereiken. Hoewel de ziekteverzekering bij arrest verplicht was om de behandelingskosten van in totaal 18.500 euro te dekken, moet de echtgenoot als erfgenaam het grootste deel van de kosten dragen. Hoewel de patiënt op de hoogte was van de weigering van de ziekteverzekeringsmaatschappij dat kankerbehandeling geen deel uitmaakte van het spectrum van ziekteverzekeringsdiensten, werd de speciale behandeling op dat moment voortgezet. In de daaropvolgende jaren werd maar liefst 50.000 euro toegevoegd. Volgens de rechtbank moet de eiser nu zelf de kosten betalen. Alleen de periode vóór de brief moet door het fonds worden terugbetaald.

Het vonnis is nog niet definitief, omdat de verwerende ziekteverzekering nu een beroep heeft ingesteld bij het Federaal Sociaal Gerechtshof. Geen wonder, want anders zouden de zorgverzekeraars kosten kunnen maken in miljoenen, als artsen niet duidelijk wijzen op het aspect van privébehandeling. Het blijft onbegrijpelijk waarom de huisarts of de kliniek niet mede verantwoordelijk is. Dit aspect speelde geen rol in de redenering. (Sb)

Afbeelding: HHS