Delen:
Zorgverzekeraar moet nieuw hightech kniegewricht financieren
Wettelijke zorgverzekeraars moeten lagere ledematen geamputeerden betalen voor de directe vergoeding van invaliditeit, ook bijzonder dure prothesen. De voorwaarde is dat de dure gereedschappen zorgt voor een "aanzienlijke benutting voordeel ten opzichte van de minder dure alternatief," de Hessische Social Court (LSG) in de dinsdag 28 november, 2017, gepubliceerd oordeel (Az. L 1 KR 211/15) besloten. De rechters in Darmstadt hebben aldus de terugbetaling behandeld van een door een microprocessor gestuurd zogenaamd Genium-kniegewricht aan een beenamputaat.
De 82-jarige moest in 2012 worden geamputeerd vanwege een sportongeval, het linker onderbeen en het kniegewricht. Zijn ziekteverzekeringsmaatschappij heeft hem in juli 2012 voorzien van een zogenaamd C-Leg prothetisch beensysteem van 28.000 euro. Een maand later, toen hij tijdens de revalidatie het Genium-kniegewricht ontdekte, vroeg hij deze prothese aan bij zijn ziekteverzekering.
Nieuwe kniegewricht ten koste van de ziekteverzekering. (Afbeelding: rocketclips / fotolia.com) Net als de C-Leg is ook het Genium-kniegewricht van bijna 46.000 euro microprocessor gestuurd. De zorgverzekeraar moest echter betalen voor de prothese vanwege aanzienlijke voordelen bij het lopen en staan. Aangezien de C-Leg gedeeltelijk in de Genium-kniegewricht kon worden gebruikt, zouden extra kosten van ongeveer € 26.000 oplopen.
Maar de ziekteverzekeringsmaatschappij weigerde de vergoeding voor het Genium-kniegewricht. Het C-been is voldoende. Het felbegeerde kniegewricht laat geen significante voordelen zien.
In zijn arrest van 9 november 2017 heeft de LSG tegengesproken. De zorgverzekeraar moet de kosten van het Genium kniegewricht vergoeden. De prothese verving een deel van het lichaam en diende dus als onmiddellijke handicapcompensatie. In een dergelijk geval moeten hulpmiddelen worden toegekend als deze in elk individueel geval "significante voordelen" bieden in het dagelijks leven.
Dit is hier het geval. De sport-minded eiser kunnen gemakkelijker met de Genium knie obstakels overschrijden staande op oneffen ondergrond en beter traplopen en achteruit lopen als met een C-Leg. Met het Genium kniegewricht bereikt de aanklager de hoogste mobiliteitsklasse vier, met een C-Leg ligt de mate van mobiliteit bij hem met twee of drie. Voor de 82-jarige, die ongeveer net zo fit is als een 60-jarige, is het Genium-kniegewricht de enige manier om zijn handicap bijna volledig te compenseren.
De federale sociale rechtbank (BSG) heeft ook herhaaldelijk besloten om prothesen te vergoeden. De Kassel rechters oordeelden op 16 september 2004 dat de ziektekostenverzekering moeten financiële verzekerd voor directe compensatie handicap, een C-Leg omwille van "essentiële voordelen van het gebruik" (Zie:. B 3 KR 1/04 R, B 3 KR 6/04 R en B 3 KR 2/04 R). Bezorgde mensen konden veel beter omgaan met het dagelijks leven in vergelijking met het gebruik van mechanische prothesen. Een claim voor optimale zorg bestaat niet.
verzekerde beengeamputeerden kan krijgen over een swimming passende prothese naast een normale werking prothese, de BSG op 25 juni 2009 (Ref. B3 KR 2/08 R en B3 KR 19/08 R). Dit voldoet aan de behoefte aan mobiliteit in huis of zwembad. Maar een speciale zoutwaterprothese hoeft niet door de ziekteverzekering te worden betaald, omdat deze niet voldoet aan een algemene basisbehoefte van het dagelijks leven (Az .: B 3 KR 10/08 R).
Speciale sport prothesen, zoals beter in staat zijn om badminton te spelen, mag niet worden genomen van de verzekering gemeenschap, de BSG oordeelde op 21 maart 2013 (Az. B 3 KR 3/12 R; JurAgentur bericht van 5 juni 2013). Omdat de promotie van recreatieve en clubsporten in feite niet thuishoort bij de taken van de ziekteverzekeringsmaatschappijen bij de levering van hulpmiddelen. fle / mwo