Zorgverzekering moet duur hoortoestel betalen

Zorgverzekeraar moet betalen voor duur gehoorapparaat

16/10/2014

Als iemand zijn gehoorverlies alleen kan compenseren met een duur gehoorapparaat, moet de ziekteverzekering deze kosten betalen ondanks de vaste-bedrag-regeling, volgens een uitspraak van het Landessozialgericht Darmstadt (LSG). Volgens het persbericht van LSG Darmstadt had een bijna dove administratief medewerker in een specifiek geval een gehoorapparaat voor € 4.900 gekregen na overleg met een audicien, omdat dit zijn gehoorverlies vrijwel volledig had geëlimineerd en hem zelfs in staat stelde om te bellen. Zijn ziekteverzekeringsmaatschappij wilde het verzoek om terugbetaling van het verschil niet goedkeuren en was alleen bereid het vaste bedrag van 1200 € te betalen.

Volgens het perscommuniqué van LSG Darmstadt heeft het Sozialgericht in eerste instantie de actie van de man afgewezen op grond dat laatstgenoemde het hoortoestel reeds had verworven voordat de ziekteverzekeringsmaatschappij had geweigerd en dus niet aan de voorgeschreven aanbestedingsprocedure voldeed.

Aanvoerindicator bevat uitgebreide uitkeringsapplicatie
Het Landessozialgericht Darmstadt vernietigde dit besluit echter en veroordeelde de ziekteverzekeringsmaatschappij tot een vergoeding van ongeveer € 3.700. Ten eerste vonden de juryleden dat de zorgindicator van de audicien van het gehoor een claim op de best mogelijke zorg met een gehoorapparaat bevatte. Als de ziekteverzekeringsmaatschappij haar het vaste bedrag toestaat, zal dit de veronderstelling van kosten voor een hoortoestel van betere kwaliteit inperken. Omdat de ziekteverzekeringsmaatschappij de aanvraag had kunnen onderzoeken, werd ook de aanbestedingsprocedure gevolgd als de verzekerde de gehoorapparaat kocht voordat de ziekteverzekeringsmaatschappij uitdrukkelijk had geweigerd de kosten van het verschil te dekken, zei het provinciale sociale gerechtshof..

Gebrek aan bewijs van een goedkopere zorgoptie gaat ten koste van de zorgverzekering
Daarnaast benadrukten de rechters dat de zorgverzekeraars - evenals de pensioenverzekering - de slechthorende verzekerden geen toegang hebben tot onafhankelijk advies en assessment centers. De verzekerde ontving dus geen onafhankelijk onderzoek naar winstverwachtingen en aanpassing van in aanmerking komende gehoorapparaten. Integendeel, zij zouden deze taak "uitbesteden" aan het horen van professionals in de gezondheidszorg. Daarom gaat het ten koste van de ziekteverzekering, als het niet langer voor de rechter kan worden opgehelderd, of een goedkoper hoortoestel zoveel mogelijk functionele tekortkomingen zou kunnen compenseren, zei de persportal van de LSG Darmstadt.
Volgens de LSG kan de ziekteverzekeringsmaatschappij er bovendien niet op vertrouwen dat de audicien verplicht is om premie te betalen. Deze contractuele verplichting heeft alleen betrekking op de contractuele relatie tussen de ziekteverzekeringsmaatschappij en de dienstverlener en heeft geen invloed op de steun van de verzekerde persoon. De herziening was niet toegestaan. (Jp)