Delen:
Ziekteverzekeringsmaatschappijen kunnen fictieve prestatievergunning niet terugnemen
Als ziektekostenverzekeringsmaatschappijen niet tijdig over een uitkeringsaanvraag beslissen, wordt dit bij de wet als goedgekeurd beschouwd. Zoals op dinsdag 7 november 2017, de federale sociale rechtbank (BSG) in Kassel heeft besloten, kunnen de schatkisten een dergelijke "fictieve goedkeuring" later niet meer terugnemen (Az .: B 1 KR 15/17 R en B 1 KR 24/17 R). Dit zou in tegenspraak zijn met de wettelijke vereisten en zou ook behoeftige verzekerden benadelen.
(Afbeelding: Voorraad Photos-MG / fotolia.com) Specifiek, de BSG, zodat twee verzekerden de Knappschafts-Krankenkasse chirurgie voor abdominoplasty. In één geval had de patiënt een vergoeding aangevraagd in de andere.
Volgens de wet moeten de ziekenfondsen een uitkering aanvragen "snel, uiterlijk tot het verstrijken van drie weken". Als een advies van de medische dienst van de ziekteverzekeringsfondsen (MDK) vereist is, moet het ziekenfonds de aanvrager hiervan op de hoogte stellen en moet de periode worden verlengd tot vijf weken. Er zijn langere termijnen voor tandheelkundige behandelingen. Als het fonds deze termijnen niet kan halen, moet het ook de verzekerde informeren. "Als er geen reden is om een reden op te geven, wordt de service na de deadline als goedgekeurd beschouwd", staat er in de sociale code.
Al op 8 maart 2016 heeft de BSG geoordeeld dat dit ook geldt voor uitkeringen waarop verzekerden geen recht zouden hebben gehad als de beslissing tijdig was genomen - met uitzondering van aanvragen die duidelijk buiten de verplichte ziekteverzekering van de verzekerde vallen (Ref.: B 1 KR 25/15 R, JurAgentur kennisgeving vanaf de dag van het vonnis).
In de nieuwe gevallen had de ziekteverzekering de aanvragen te laat afgewezen. Al voordat de verzekerde op de operatietafel lag, nam ze echter de fictieve vergunningen terug.
Maar dat is niet-ontvankelijk, oordeelde de BSG. Volgens de wet is de intrekking van een gunstige beslissing alleen toegestaan voor zover deze onwettig was. Een fictieve goedkeuring ontstaat echter bij wet; Daarom kon het vanaf het begin niet onwettig zijn.
Bovendien, anders had vermogende verzekerden de voorkeur, benadrukte de Kassel-rechters. Omdat deze van te voren kunnen komen en de behandeling direct na de deadline kan laten plaatsvinden. De kosten kunnen achteraf worden vergoed. Dit is niet mogelijk voor kansarmen. Ze zouden daarom veel meer blootgesteld zijn aan het risico van verlossing.
Of er uitzonderingen kunnen zijn op de binding van dergelijke fictieve vergunningen, de BSG hoefde niet te beslissen. Het is denkbaar dat er uitzonderingen zijn in geval van misbruik of dat bekend is dat in individuele gevallen gezondheidsrisico's voortvloeien uit de behandeling.
In de marge van het proces hebben kassiers duidelijk gemaakt dat zij de deadlines erg krap vinden, vooral als aanvragers niet meteen alle benodigde documenten indienen. Verzekerde personen moeten daarom steeds meer rekening houden met het feit dat zorgverzekeraars de voorkeur geven aan een aanvraag in plaats van een vergeten deadline te accepteren.
De BSG-jurisprudentie is niet van toepassing op revalidatievoordelen, omdat er een speciale wettelijke regeling bestaat, en niet voor uitkeringen, zoals een ziekengeld. Het is echter anders van toepassing op alle verstrekkingen verstrekt door de wettelijke ziekteverzekering, waarvoor een aanvraag vereist is. mwo / fle