De goedkeuring van een zorgverzekering kan ook gebeuren door stilte

Kassel (jur). Een ziekteverzekeringsmaatschappij kan ook stilzwijgende voordelen toekennen. Als het fonds niet binnen drie weken reageert, wordt de aanvraag geacht "fictief te zijn goedgekeurd", op dinsdag 8 maart 2016, de federale sociale rechtbank (BSG) in Kassel (Az .: B 1 KR 25/15 R). De enige voorwaarde hierna is dat de gevraagde uitkering behoort tot de reikwijdte van de uitkeringen van de wettelijke ziekteverzekering en dat de verzekerde aannam dat zijn ziekenfonds had ingestemd.
Met name de Knappschafts-Krankenkasse verplichtte het om een ​​verzekerde 24 sessies van psychotherapie op basis van diepe psychologie te betalen. Op advies van zijn therapeut had de huidige 31-jarige zijn verzoek om uitkeringen ingediend na een kortstondige therapie die was overgenomen door het ziekenfonds. De mijnwerkers hadden een MDK-rapport verkregen, maar de aanvrager niet op de hoogte gesteld. Pas na bijna zes weken kwam de weigering.

Afbeelding: vege - fotolia

Ondertussen was de man begonnen aan een therapie met 24 sessies maar voor eigen rekening. Van de zorgverzekeraar eiste hij nu een vergoeding van 2.200 euro.

Volgens de wet moeten de ziekenfondsen een uitkering aanvragen "snel, uiterlijk tot het verstrijken van drie weken". Als een advies van de medische dienst van de ziekteverzekeringsfondsen (MDK) vereist is, moet het ziekenfonds de aanvrager hiervan op de hoogte stellen en moet de periode worden verlengd tot vijf weken. Er zijn langere termijnen voor tandheelkundige behandelingen. Als het fonds deze termijnen niet kan halen, moet het ook de verzekerde informeren. "Als er niet om een ​​voldoende reden wordt gemeld, wordt de service na de deadline als goedgekeurd beschouwd", staat er letterlijk in de sociale code.

Desalniettemin zeiden de mijnwerkers dat de termijnen er niet toe mogen leiden dat de verzekerde voordelen krijgt waarop hij geen aanspraak kan maken. Anders zou het misbruik "de deur openen". Ten slotte zijn de zorgverzekeraars toegewijd aan winstgevendheid.

De BSG stond dit argument niet toe. Het doel van de wetgever was een tijdige levering. De mijnwerkers hebben hun verzekerde niet langer dan drie weken geantwoord. Daarom wordt de uitkeringsaanspraak beschouwd als "fictief goedgekeurd".

Andere is alleen van toepassing op aanvragen die duidelijk buiten de aansprakelijkheid van een ziekteverzekering vallen. Hier moest de verzekerde echter toestemming krijgen om een ​​vergunning te beginnen omdat zijn therapeut de therapie ook ondersteunde. Daarom moesten de mijnwerkers de kosten betalen van zelf ingekochte therapiesessies, beoordeeld door de BSG. (Mwo / fle)