Zorgverzekeraars moeten Lucentis betalen

AMD: Kassen moet Lucentis betalen

2014/09/04

Patiënten die het medicijn krijgen voor de behandeling van leeftijdsgebonden maculaire degeneratie „Lucentis“ In de toekomst kunnen de kosten volledig worden vergoed door hun ziekteverzekering. Dit is in een recente uitspraak besloten door het federale sociale gerechtshof.

Maculaire degeneratie kan leiden tot verlies van centraal zicht
Leeftijdgerelateerde maculaire degeneratie (AMD) is een veel voorkomende ziekte van het oog bij ouderen, wat leidt tot verlies van gezichtsvermogen op het gebied van scherpste zicht (maculair). Het behandelen van de ziekte is vaak het medicijn „Lucentis“ het bedrijf dat Novartis gebruikte, wat in een “Flacon voor eenmalig gebruik” en moet door de arts in het oog van de patiënt worden geïnjecteerd.

Drug nog niet „Uniforme beoordelingsschaal“ opgesomd
Voor veel betrokkenen echter, tot nu toe een dure aangelegenheid: omdat er tot nu toe injecties in het oog zijn niet in het beloningssysteem van medische zorg, de „Uniforme beoordelingsschaal“, verzekerde personen konden de behandeling tot nu toe alleen privé regelen. Dienovereenkomstig moesten de spuiten eerst worden betaald, waarna de kassier kon beslissen in welk bedrag de kosten worden vergoed.

Widow klaagt over vergoeding van de behandeling van haar overleden echtgenoot
Maar nu heeft het Federale Sociale Hof besloten in strijd met de huidige praktijk in een recent arrest. In dat geval had een patiënt met late aanvang van de macula-degeneratie om terugbetaling van zijn ziekteverzekering gevraagd voor drie injecties met Lucentis voor een bedrag van 1523,96 euro per injectie. Het fonds keurde echter slechts een deel van de kosten goed, omdat het mogelijk was „om de wegwerpspuit in twee of drie voor de patiënt geschikte doseervormen te verdelen“, dus de boodschap van de rechtbank. Aangezien de verzekerde echter beweerde de drugconforme geneesmiddelen te ontvangen, was alleen een privébehandeling mogelijk, met een totaal van € 5769,78 als gevolg. De weduwe en de enige erfgenaam van de man klaagden en wonnen, omdat de sociale rechtbank nadacht § 13, derde zin, zin 1, geval 2, dat het fonds de volledige kosten van de behandeling moet dragen.

Patiënten hebben het recht op autorisatie
Volgens dit zouden verzekerden hun wil niet moeten nemen tegen het verdelen van de wegwerpspuit in twee of drie doses vanwege mogelijke risico's. Bovendien kon het fonds er niet op vertrouwen dat de facturering van de behandeling formeel, maar niet materieel, overeenkwam met de vergoedingsschaal voor artsen. De reden: De verdachte kassier had de verzekerde niet aangeboden om hem te ondersteunen in een rechtszaak tegen de behandelende arts en om de kosten te laten vervallen. (NR)