Zorgverzekeraars moeten snel beslissen

BSG versterkt "fictieve goedkeuring" voor aangevraagde diensten

De wettelijke ziekenfondsen moeten snel blijven beslissen over de uitkeringsaanspraken van de verzekerde. De Federal Social Court (BSG) in Kassel is nu versterkt de anders resulterende "geacht goedkeuring" en patiëntvriendelijke beton (Ref. B 1 KR 30/18 R en B 1 KR 13/17 R).

Na een wetswijziging vanaf 2013 hebben de zorgverzekeraars drie weken om een ​​aanspraak op een uitkering te verwerken. Als u een advies krijgt van de medische dienst van de ziekteverzekeringsmaatschappijen (MDK), is dit vijf weken. 2016, de Federale Sociale Hof in Kassel had benadrukt dat echte "goedgekeurd fictieve" dan een overtreding van deze grenzen de aanvraag (oordeel en JurAgentur boodschap van 3 augustus 2013 Ref. B 1 KR 25/15 R) en dit vervolgens te vermenigvuldigen bevestigt (het laatste oordeel en JurAgentur aankondiging van 11 september 2018 ref. B 1 KR 18/01 R). Andere is dan alleen van toepassing als de gevraagde dienst voor de hand ligt en voor de patiënt herkenbaar is buiten de catalogus van voordelen van de fondsen.

Bij de onderhandelingen over de nieuwe zaken noemde de BSG de wettelijke termijnen "atletisch", maar ze waren bindend voor de ziekenfondsen en de rechtbanken..

Concreet heerste over de SPA dat de termijn uitbreiding van het begin van MDK is alleen van toepassing als de aanvrager nog binnen de oorspronkelijke termijn van drie weken over de voorgestelde rapport wordt ingelicht. Dit had de ziekteverzekering hier gemist. Het lijden aan kanker aanvragers ze moeten dus betalen (de zogenaamde dendritische cellen), behandeling met immuuncellen.

In een ander geval was de patiënt - ook om medische redenen en met medische hulp - 60 kilo afgevallen. dan de artsen van de kliniek behandelde bepleit huid aanhalen van de borst, abdomen en dijen, een stroomlijning van de dij kan alleen naar het oordeel van de arts, wanneer een vet wordt weggezogen vóór.

De zorgverzekeraar weigerde dit pas na meer dan vijf weken. Maar ze zei dat de liposuctie, de zogenaamde liposuctie, duidelijk buiten de voordelen van een wettelijke ziekteverzekering valt.

Dit was in tegenspraak met de BSG. Daarna is dit argument meestal niet meer van toepassing wanneer het ziekenfonds een MDK-oordeel heeft verkregen. Dit was hier het geval. Uit het rapport blijkt dat de kassa ook onzeker was en verduidelijking behoefde, redeneerden de Kassel-rechters.

Bovendien moest de patiënt afgaan op de beoordeling van haar artsen, vervolgt de BSG. Het benadrukte echter dat dit niet langer van toepassing is op puur cosmetische operaties zoals de borst. Het is bekend dat de zorgverzekeraars dit niet betalen. Het specifieke geval was echter "op de grens van lichamelijke klachten, geestelijk lijden en cosmetica". mwo / fle