Een ziekteverzekering voor het gerecht moet de kosten voor de genezing van moeder-kind overnemen

Als een zorgverzekeraar te veel tijd neemt om te beslissen over een claim voor een moeder-en-kindbehandeling, wordt de aanvraag beschouwd als "fictief goedgekeurd". Als de medische diensten van de ziektekostenverzekering (MDK) als de accountant van de vergoeding, de verzekeringsmaatschappij heeft slechts vijf weken om te beslissen over de aanvraag, de Social Court (LSG), Noord-Rijnland-Westfalen, benadrukt in een recente uitspraak van 27 maart 2017 ( Ref .: L 1 KR 702/16). Geen rol die het speelt voor de terugbetaling indien de verzekerde al is gegaan om te betalen bij voorbaat voor de maatregel, de Essenen rechters aan de hand van de wet en de jurisprudentie van het Federal Social Court (BSG) in Kassel.

Volgens de wet moeten zorgverzekeraars een uitkering aanvragen "snel, uiterlijk tot het verstrijken van drie weken". Als een MDK-advies vereist is, moet het Fonds de aanvrager hiervan op de hoogte stellen en wordt de termijn verlengd tot vijf weken. Als het fonds deze termijnen niet kan halen, moet het ook de verzekerde informeren.

(Afbeelding: Focus Pocus LTD / fotolia.com)

In het geval dat nu werd besloten, had een moeder op 22 juni 2015 een vergoeding aangevraagd voor een moeder-kind-behandeling bij haar zorgverzekeraar. Het fonds deelde de vrouw mee dat zij de aanvraag had doorgestuurd naar de MDK.

Met het rapport van de MDK-expert weigerde de ziekteverzekeringsmaatschappij de maatregel te betalen op 3 augustus 2015, en dus pas na meer dan vijf weken. De vrouw heeft de afgelopen vier jaar al een moeder- en kindbehandeling gekregen. Een verdere genezing is in deze tijd alleen mogelijk om dringende medische redenen, die hier niet aanwezig zijn, dus de redenering.

De LSG verplichtte de ziekteverzekering om de kosten te dekken. Omdat de zorgverzekering niet binnen de voorgeschreven vijf weken over de aanvraag heeft beslist. Deze applicatie wordt geacht fictief te zijn goedgekeurd.

Zonder succes had de ziekteverzekering betoogd dat de goedkeuringsfictie alleen van toepassing kon zijn op aanvragen waarbij verzekerden al van tevoren zijn gegaan. Dit was hier niet het geval bij de moeder.

De rechters van Essen verwezen echter naar de jurisprudentie van de BSG. Uit de uitspraak van de hoogste sociale rechter van 8 maart 2016 (Ref: B 1 KR 25/15 R; JurAgentur bericht van Urteilstag.) Gaan duidelijk dat de goedkeuring fictie geldt ook wanneer de verzekerde niet gegaan voor de prestaties van tevoren is. Anders zouden behoeftige gepensioneerden die niet over deze financiële mogelijkheid beschikken, worden benadeeld. fle / mwo / fle