Toepassing op vakantie ziektekostenverzekering hoeft niet te liposuctie betalen

Kassa hoeft niet te betalen: Geen goedkeuringsfictie in liposuctie

Als een zorgverzekeringsmaatschappij de aanvraag van een verzekerde niet tijdig verwerkt, wordt deze feitelijk als goedgekeurd beschouwd. Deze wettelijke regeling mag echter niet leiden tot misbruik van rechten, oordeelde een rechter. Het vonnis moest komen omdat een vrouw een liposuctie wilde krijgen.

Nieuwe wettelijke voorschriften mogen niet leiden tot misbruik van rechten

Als een zorgverzekeringsmaatschappij een aanvraag niet tijdig verwerkt, wordt deze als goedgekeurd beschouwd. Deze nieuwe wettelijke regeling mag echter niet leiden tot misbruik van rechten, heeft het Sozialgerichtshof (LSG) Nedersaksen-Bremen in een op maandag bekendgemaakt vonnis beslist. In de zaak onderhandeld had de Techniker Krankenasse (TK) een 53-jarige vrouw uit het district Osterholz (Nedersaksen) geïnformeerd dat zij haar liposuctie niet betaalde, aangezien dit geen goedgekeurde behandelmethode was.

In een uitspraak van de rechtbank werd een zorgverzekeraar toegekend die de liposuctie van een verzekerde niet had goedgekeurd. (Afbeelding: BillionPhotos.com/fotolia.com)

Vetophopingen in armen en benen

Zoals de rechtbank in een mededeling schrijft, leed de vrouw jarenlang aan verhoogde vetophopingen in de armen en benen; op een hoogte van 1,68 meter woog het 87,5 kilo.

Nadat de ziekteverzekering in een aan de gang zijnde oppositieprocedure had aangekondigd dat een liposuction (liposuction) geen goedgekeurde behandelingsmethode is en daarom niet betaald, maakte de vrouw een tweede toepassing.

Deze keer maar tijdens een vakantiereis op het eiland Jersey / Groot-Brittannië bij het Duitse Honorair Consulaat voor doorzending naar de kassier.

Een paar weken later diende ze een uitdrukkelijk verzoekschrift in voor de rechtbank. Vanwege de "angstaanjagende progressie" van het ziektebeeld moet de liposuctie nu heel snel worden uitgevoerd.

Ze had geen antwoord gekregen op haar tweede aanvraag binnen de verwerkingsperiode, zodat naar haar mening de goedkeuringsfictie had plaatsgevonden.

Vereisten voor een spoedprocedure

De LSG kon het echter niet eens zijn met de juridische mening van verzoekster.

Volgens de mededeling zijn de voorwaarden voor een spoedprocedure ernstige en onredelijke en onomkeerbare nadelen die niet kunnen worden verholpen door te wachten op een beslissing ten gronde.

Verhoogd waargenomen ongemak in de benen na een vlucht naar een vakantie-eiland zou niet aan deze vereisten voldoen. Bovendien had de goedkeuringsfictie niet legaal plaatsgevonden.

Het streven naar een goedkeuringsfictie van een vermeende aanvraag bij een Duits consulaat in het buitenland beperkt zelfs juridisch misbruik.

Hoewel een aanvraag in principe ook via een consulaat kan worden ingediend. De tijdslimieten voor de goedkeuringsfictie konden echter niet in hun betekenis en doel worden toegepast vanaf het moment dat ze werden ingediend. (Ad)