Geopenbaard overlijden door onjuiste riemfixatie
Onderzoekers onthullen: Dood door onjuiste riemfixatie
18/01/2012
Volgens een onderzoek van de Ludwig Maximilian-universiteit in München en de Medische Universiteit van Wenen kan een onjuiste plaatsing van patiënten in bed of in de stoel tot de dood leiden, bijvoorbeeld als gevolg van onbedoelde wurging. In ten minste 22 gevallen stierven patiënten omdat de forceps verkeerd waren bevestigd.
Riembevestigingen vereisen een medische bestelling
Wetenschappers evalueerden 27.000 autopsies in het forensisch instituut in München van 1997 tot 2010. De lijkschouwers kwamen erachter dat in 26 gevallen de dood plaatsvond tijdens een zogenaamde gordelbevestiging. In 22 gevallen kan de sterfte van mensen die geen langdurige zorg nodig hebben uitsluitend worden toegeschreven aan fixatie, zoals gemeld in Deutsches Ärzteblatt.
Riembevestigingen behoren tot de zogenaamde „Vrijheidsberoving“ (FEM). Deze omvatten bijvoorbeeld de bevestiging van bedhekken, riemen, dwangbuis en de bundel van kalmerende medicijnen. Deze maatregelen staan in contrast met de staatswaarborg van vrijheid, die verankerd is in de grondrechten van de grondwet, als er geen rechtvaardiging is. Zowel om criminele als om ethische redenen moet een mogelijke indicatie voor fixatie door de arts grondig worden onderzocht. In de regel zijn de getroffen patiënten die met dementie die zorg nodig hebben, die uit bed kunnen vallen of ernstig geesteszieken of suïcidale personen kunnen zijn. In de afgelopen jaren worden steeds meer meldingen van gevallen van mishandeling door verpleeghuizen gemeld, waarbij ouderen onnodig met riemen worden vastgezet of met medicijnen worden verdoofd. Als dit kan worden bewezen, is het een strafbaar feit.
Van 22 sterfgevallen door gordelbevestiging werd vastgesteld bij elke andere wurging
De wetenschappers ontdekten dat van de 26 sterfgevallen er slechts drie te wijten waren aan een natuurlijke oorzaak en dat één patiënt zelfmoord pleegde. De resterende 22 sterfgevallen zijn terug te voeren op riemfixaties. Wurging werd elke seconde gedetecteerd. Bij acht gordelpatiënten werd de ribbenkast samengeknepen en in drie gevallen trad een zogenaamd hoofdverlies op als gevolg van fixatie.
Het trieste resultaat van de studie: in 19 gevallen werden riemfixaties verkeerd gemaakt. De deskundigen konden in twee gevallen aantonen dat de fixatie voorlopig alleen met riem en lakens werd uitgevoerd. In een ander geval werd een patiënt gewurgd ondanks een correct uitgevoerde fixatie met een darm, daar zij boven het gemiddelde geleding was.
De wetenschappers gaven commentaar op hun resultaat: „Om dergelijke sterfgevallen te voorkomen, wordt het vanuit forensisch oogpunt sterk aanbevolen alle mogelijkheden van alternatieven voor FEM te benutten.“ Mocht een fixatie volgens de wetenschappers onvermijdelijk zijn, dan zou deze niet alleen volgens de regels moeten worden opgesteld, ook de betrokken personen zouden steeds meer moeten worden gevolgd door het verplegend personeel. (Ag)
Afbeelding: Gerd Altmann